为冲规模保险公司成支付通道这类异化保险被业内称为“药转保”

来源：新快报 2022-08-19 16:22:42

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财险公司利用短期健康险冲规模之路被扼喉。日前，监管部门下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》(下称“通报”)，指出部分财险公司与机构合作开展的短期健康险业务存在异化保险业务的情况，将保险或然事件变成了必然事件。

业内分析认为，如今不少公司为了追求保费规模，打着创新的旗号而实际异化了保险，不仅是通报涉及的“药转保”形式，还有植发保险、种植牙保险等等，也是在变相把支出相对固定的项目包装成保险产品在销售。这些都违背了保险的基本原理，也违背了“保险姓保”的原则，整治是必然的。

为冲规模保险公司成支付通道

通报称，近期发现部分保险公司短期健康险业务急速增长，且大都集中于同一类业务模式。根据通报，部分保险公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用，过程中险企异化了保险业务。

这类异化保险被业内称为“药转保”，即“带病体药品保险”。其本质上是保险公司与TPA(第三方管理公司)合作协助药企为用药客户投保。患者通过投保获得理赔的方式，支付药品费用并获得一定折扣。

以一款“小肺无忧保”的产品为例，这是一款针对使用阿替利珠单抗的广泛期小细胞肺癌患者推出的用药计划，患者只需分三期累计支付11.505万元，即可获得最多26.24万元的药费保障。

“团财险的产品是一单一议，有寻租空间。”有保险经纪人向记者表示，这类“药转保”的模式就是药企提高销量，患者获得药费折扣，而保险公司变成支付通道，达成保费KPI。像“药惠保”“药无忧”等都是类似产品。

有业内人士称，国任财险便是倚靠健康险实现了高增长。数据显示，今年一季度其保险业务收入同比增长74.2%，增速位列前茅，其综合赔付率为78.38%，综合成本率为101.00%，健康险已成为其第一大险种。

保险公司将无法管控风险

这类看上去可以实现“多赢”的险种为何会被监管叫停?

在银保监会看来，“药转保”问题和风险包括：一是公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。二是公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

《通报》也点明了违规问题：在实际业务承保中，违规公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

上述保险经纪人士称，这实际上会导致保险数据失真，进一步使得行业出现虚假繁荣，影响政策制定。从长远来看，民众对于保险的认知也将被误导，险企可能出现系统性风险，都不利于行业发展。

保险异化或不止“药转保”

除了提出药转保模式的问题，《通报》还要求，各财险公司要及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可持续性，并于8月19日前报送整改报告。

北美准精算师、精算视觉创始人Alex对记者表示，监管部门认为不符合保险基本原理的产品不应该成为险企主力产品，比如还有一些消费医疗险、植发保险、种植牙保险也是在变相把支出相对固定的项目包装成保险产品在销售。

据了解，众安保险在今年3月就曾推出业内首款防脱发保险，也引发了关于异化保险业务的争议。资料显示，该产品分为基础版和升级版两个方案，保费分别为1880元和3880元，且不设等待期。根据规则，经众安的医疗机构判定出险，可到众安指定的植发机构享受植发服务。值得注意的是，消费者获赔后仍需承担大部分植发费用。

彼时，有消费者曾质疑该产品理赔方法并不科学，“既当运动员又当裁判员”。有业内人士告诉记者，该款产品疑似违反大数法则等基本保险原理，并存在为植发机构引流的嫌疑，“相当于花钱买了个打折的‘养发套装’”。据悉，该款产品上线仅一周左右即下架。(记者林广豪)

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